Załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów 
Ministrów dnia 28 grudnia 2001 r. (poz. 1817)

           Załącznik nr 1
WNIOSEK
o przyznanie dodatku mieszkaniowego

1.	Wnioskodawca ..........................................................................................................................................
(imię i nazwisko, data urodzenia)
2.	Adres zamieszkania ..................................................................................................................................
3.	Nazwa i siedziba zarządcy domu ..............................................................................................................
4.	Tytuł prawny do zajmowanego lokalu:
a)	najem,
b)	podnajem,
c)	spółdzielcze prawo do lokalu (lokatorskie lub własnościowe),
d)	własność lokalu w spółdzielni mieszkaniowej,
e)	własność innego lokalu mieszkalnego,
f)	własność domu jednorodzinnego,
g)	własność budynku wielorodzinnego, w którym zajmuje lokal,
h)	inny tytuł prawny,
i)	bez tytułu prawnego, ale oczekujący na dostarczanie przysługującego 
lokalu zamiennego lub socjalnego 
5.	Powierzchnia użytkowa lokalu .................................................................................................................
w tym: 
a)	łączna powierzchnia pokoi i kuchni*) ....................................................................................
b)	powierzchnia zajmowana przez wnioskodawcę w przypadku najmu lub podnajmu części lokalu .......................................................................................................................................
6.	Liczba osób niepełnosprawnych:
a)	poruszających się na wózku ....................................................................................................
b)	innych, jeżeli niepełnosprawność wymaga zamieszkiwania w oddzielnym pokoju .................................................................................................................................................
7.	Sposób ogrzewania lokalu:   centralne ogrzewanie — a) jest b) brak**)
8.	Sposób ogrzewania wody:  centralnie ciepła woda — a) jest b) brak**)
9.	Instalacja gazu przewodowego                                — a) jest b) brak**)
10.	Liczba osób w gospodarstwie domowym .................................................................................................
11.	Razem dochody gospodarstwa domowego ...............................................................................................
             (według deklaracji)
12.	Łączna kwota wydatków na mieszkanie za ostatni miesiąc ***) .............................................................
....................................................................................................................................................................(według okazanych dokumentów)
Potwierdza zarządca domu
pkt 2-5, 7-9, 12 ................................................................................................................................................
(podpis zarządcy)

........................................................                                                        ..........................................................
       (podpis wnioskodawcy)                                                                           (podpis przyjmującego)

*) W przypadku przekroczenia powierzchni normatywnej o 30% ale nie więcej niż o 50% pod warunkiem, że udział powierzchni pokoi i kuchni w powierzchni użytkowej lokalu nie przekracza 60%.
**) Niepotrzebne skreślić.
***) Miesiąc, w którym składany jest wniosek.